Эндоскопические операции в полости носа

Для ликвидации воспаления в носовой полости и придаточных пазухах применяется медикаментозная терапия, промывания и хирургические манипуляции. Все эти способы направлены на устранение отека слизистых оболочек и улучшение оттока выделений.

Оглавление:

В нашей статье мы поговорим о современном хирургическом способе лечения гайморита — функциональной эндоскопической операции.

Методы лечения гайморита

Интраназальные лекарственные средства, представленные спреями, каплями, ингаляциями, обладают противовоспалительным, сосудосуживающим или антибактериальным действием. Они облегчают носовое дыхание, препятствуют размножению болезнетворных организмов на поверхности слизистых оболочек и снимают воспаление. Препараты с вяжущим действием обволакивают полость носа и предотвращают ее высыхание. Промывания солевыми растворами – хороший способ убрать из носовых пазух скопившуюся слизь. Однако этот способ применим для взрослых людей и детей старше 5 лет (чем младше ребенок, тем большая вероятность возникновения отита).

Самым труднодоступным для промывания местом можно назвать гайморовы пазухи. В силу анатомического расположения обычные манипуляции не оказывают воздействия на скопившуюся в верхнечелюстном отделе слизь. В условиях стационара и амбулаторного лечения используются три способа:

  • перемещение (народное название «кукушка»);
  • использование синус-катетера;
  • прокол пазух (на медицинском языке – пункция).

В большинстве случаев, сочетания медикаментозной терапии с одним или несколькими способами очищения пазух от слизи бывает достаточно для существенного облегчения состояния пациента и последующего полного выздоровления. Однако упование многих больных на «авось само пройдет» нередко приводит к тому, что обычное воспаление, которое при адекватных действиях и своевременной врачебной помощи прошло бы за неделю, переходит в более серьезные состояния, вызывая поражение и других органов.

Чаще всего риску подвергаются уши (отит), ротовая полость (стоматологические заболевания), легкие (пневмония, бронхит) и даже головной мозг (менингит, энцефалит). Упущенный гайморит из острой стадии вполне может перейти в хроническую форму, обеспечив человеку постоянные головные боли, периодическую заложенность носа, храп и другие неприятные явления.

В ситуациях, когда консервативные способы терапии бессильны, медики прибегают к хирургическому вмешательству. Один из распространенных методов прошлого века, успешно применяющийся и по сей день, – открытая операция, позволяющая наглядно обследовать пазухи и капитально очистить их от гноя и слизи. Но трудоемкость процесса и необходимость общей анестезии привела к тому, что все большее количество хирургических вмешательств в носовой полости проводится внутренним способом. Такие манипуляции получили название – функциональные эндоскопические операции в полости носа. Впервые подобный метод был опробован в 50-ых годах прошлого века, и, начиная сых годов, успешно применяется в отоларингологии всего мира.

Достоинства эндоскопии

В государствах с высоким уровнем медицины эндоскопическая практика считается неким «золотым стандартом» в лечении застарелых форм воспаления носовых пазух и состояний, невосприимчивых к консервативной терапии. Одно из явных достоинств таких манипуляций, особенно в сравнении с традиционным подходом, – отсутствие видимых послеоперационных дефектов, так как разрезы тканей не требуются.

Еще одно преимущество – возможность детальной диагностики. Эндоскоп, вводимый в полость носа, представляет собой светопроводящее устройство, с помощью которого можно не только качественно осмотреть пораженные пазухи, но и оценить масштаб воспаления, понять анатомические особенности и заранее выявить «сюрпризы». А самое главное – найти и обезвредить очаг заболевания, ускорив тем самым время выздоровления, уменьшив риск травматизации и вероятных осложнений. После такого вмешательства не формируется рубец, болевые ощущения на этапе реабилитации меньше выражены, хотя на несколько дней может сохраняться отек слизистых и мягких тканей.

Околоносовые пазухи оснащены тонкими каналами из кости, которые покрыты слизистой тканью. При любом воспалении, будь то аллергия или вирусный ринит, эти ткани набухают и перекрывают собой проход. Эндоскопическая операция на гайморовой пазухе (видео смотрите в галерее сайта) направлена как раз на расширение костного канала. Еще один плюс подобного вмешательства в том, что даже если пациент в дальнейшем снова столкнется с поражениями носовой полости, просвет в пазухах не перекроется, что дает преимущество в лечении последующих острых состояний. Кроме основной задачи по увеличению костного канала с помощью эндоскопической техники можно ликвидировать разнообразные ненужные ткани в носовой полости: кисты, полипы, наросты.

Так как хирургическое поле во время таких операций расположено достаточно близко к жизненно важным органам, техника безопасности и точность манипуляций – параметры первостепенной важности. В связи с этим эндоскопическая методика постоянно совершенствуется и изучается.

Одним из ключевых обновлений последних лет считается применение контроля визуализации: компьютерная программа, получающая данные от КТ, специальным образом обрабатывает поступающую информацию и воссоздает трехмерное изображение носовой полости пациента.

В таком макете отображается вся структура пазух и расположенных рядом мягких тканей, к тому же посредством такой программы легко отслеживать каждый хирургический инструмент и просчитывать дальнейшие действия. Подобная техника с привлечением визуального контроля чаще применяется в сложных случаях: при тяжелом поражении придаточных пазух, неэффективности обычных операций, при нестандартном строении полости носа у пациента.

Предоперационная подготовка

Первым и одним из важнейших этапом перед вмешательством остается диагностика, позволяющая определить причину развития болезни, особенности недуга, состояние воздушных проходов и наметить план терапии. Для этого используются данные рентгенографии, КТ, анализа обоняния, цитологии и риноманометрии, выявляющие утолщенные стенки слизистых оболочек, кисты, полипы, локализацию закупорки носовых просветов и другие элементы заболевания. Точные знания позволяют определиться с тактикой лечения в целом и стратегией хирургического вмешательства в частности.

Проведение эндоскопических манипуляций

Если раньше в хирургической практике ЛОР врачей считалось, что для полного излечения тяжелых и застарелых форм гайморита требуется капитальное устранение слизистых оболочек носовых пазух, то современная методика ФЭХП (функциональная эндоскопическая хирургия пазух) полностью опровергает это мнение. Техническая база и обновленный инструментарий, использующийся в эндоскопических операциях, обеспечивают щадящий режим вмешательства с сохранением слизистых тканей. При этом улучшается отток гнойной массы и слизи, восстанавливаются воздушные ходы, а сами оболочки получают возможность регенерации и самостоятельного «исправления».

Чистка гайморовых пазух – операция, проводящаяся под воздействием местного обезболивания, что сокращает время манипуляций и ускоряет реабилитацию пациента. Сначала в носовую полость вводится эндоскоп, оснащенный микровидеокамерами. Он позволяет хирургам наглядно оценить объем работы, особенности строения пазух и обнаружить первичный очаг заболевания. Затем вслед за эндоскопом в пораженную область вводятся специальные микроинструменты, обеспечивающие высокую точность каждого движения врача. В итоге пораженные ткани удаляют без какого-либо вреда для здоровых клеток, что благотворно сказывается на послеоперационном восстановлении.

Такой метод минимально травмирует слизистые оболочки и, так как большинство вмешательств проводится доступом через ноздревые отверстия, не оставляет внешних дефектов в виде рубцов или шрамов. После эндоскопических манипуляций может наблюдаться небольшой отек, припухлость мягких тканей и незначительный дискомфорт.

Инородное тело в носу

Наряду с болезнетворными организмами, воспаление гайморовых пазух способно вызвать попадание инородного тела в полость носа. Если у маленьких детей это происходит из-за случайного вдыхания мелких предметов или частиц пищи и собственноручного засовывания элементов игрушек в ноздри, то в сознательном взрослом возрасте чаще всего причиной становятся стоматологические процедуры. Еще один способ попадания инородных частиц в пазухи – открытая рана. Признаком посторонних элементов в носовых ходах может служить обильное выделение слизи из одной ноздри. Но нередки случаи, когда первое время попавший в полость носа предмет не доставляет неудобств, но со временем обязательно провоцирует воспаление.

С развитием малоинвазивных методик операция по удалению инородного тела из гайморовой пазухи стала проводиться с помощью эндоскопа, позволяющего аккуратно ликвидировать застрявший предмет без вреда для здоровых тканей. В некоторых случаях извлечение частиц проводится через доступ под верхней губой. Размер отверстия при этом не превышает 4 мм, что обеспечивает сохранность соустья гайморовой пазухи.

К сожалению, эндоскопическое оборудование достаточно дорого обходится, поэтому подобные операции выполняются далеко не во всех медицинских учреждениях, к тому же, для безупречного вмешательства необходимы знания и практический опыт хирурга.

Справочник основных ЛОР заболеваний и их лечение

Вся информация на сайте является популярно-ознакомительной и не претендует на абсолютную точность с медицинской точки зрения. Лечение обязательно должно проводиться квалифицированным врачом. Занимаясь самолечением вы можете навредить себе!

Источник: http://gorlonos.com/xirurgiya/endoskopicheskie-operacii.html

Особенности проведения эндоскопической септопластики

Септопластика сегодня пользуется повышенным спросом и интересом, поскольку именно этот метод коррекции носовой перегородки обладает множеством достоинств в сравнении с другими вариантами устранения данного дефекта. С ее помощью восстанавливается нормальное носовое дыхание, нормализуется форма носа при выраженных неровностях перегородки и нарушениях поступления воздуха в полость носа.

При минимальном количестве побочных последствий после проведения данного вида хирургического вмешательства процесс реабилитации обычно не длительный, осложнения возникают крайне редко при полном соблюдении всех рекомендаций врача по данному периоду.

Что такое эндоскопическая септопластика

Выделяют две разновидности септопластики, которые различаются методом выполнения и степенью воздействия на ткани носовой перегородки. К ним относятся:

  • лазерная, при которой применяется в качестве режущего и корректирующего инструмента лазерный луч, наиболее щадящего воздействия при формировании физиологической перегородки в носу;
  • эндоскопическая разновидность данной операции выполняется с помощью хирургического инструмента эндоскопа, хорошо режущего ткани перегородки.

Эндоскопическая септопластика является стандартным методом выравнивая носовой перегородки, при этом стоимость его является наиболее демократичным в сравнении с другими вариантами с аналогичным воздействием. Эндоскоп является специальным инструментом, который позволяет ведущему операцию врачу-хирургу отслеживать движения режущей поверхности, формирование хрящевой ткани перегородки. Особенностью процедуры следует считать высокую результативность, быстрое проведение и относительно быстрое восстановление поврежденных тканей.

Применяется данная разновидность септопластики в случаях, когда перегородка в носу имеет значительные размеры за счет слишком активно разросшихся хрящей (реже — неправильно расположенной костной ткани), при значительных деформациях носа вследствие этого и выраженного затруднения при дыхании. Незначительные наросты хрящевой ткани удаляются при помощи использования лазерного луча, которые обеспечивает эффективное устранение наростов тканей носовой перегородки при малом их количестве. Однако в любом случае назначение вида вмешательства проводится врачом на основании результатов анализов, выполняемых перед вмешательством, и внешнего осмотра носа пациента.

Поскольку для определения того, какой именно вариант септопластики может быть использован для удаления чрезмерно разросшейся ткани перегородки, предварительно проводится врачом как внешний осмотр носа, так и ряд анализов, определение метода воздействия должен учитывать также имеющиеся показания для его осуществления и возможные противопоказания. И хотя септопластика зарекомендовала себя как эффективный и малотравматичный вариант коррекции перегородки в носу, учет данных показаний и противопоказаний позволят добиться наиболее выраженного и ощутимого положительного результата.

Что такое эндоскопическая септопластика, расскажет это видео:

Показания

Использование такого метода коррекции перегородки в носу, как эндоскопическая септопластика, может быть назначено в следующих случаях:

  • при плохом дыхании из-за чрезмерно разросшейся хрящевой ткани перегородки;
  • внешней деформации носа;
  • при частых заболеваниях простудного характера вследствие недостаточного поступления воздуха в полость носа и развития там инфекционной среды;
  • в случае регулярных кровотечений из носа;
  • при непроходимости обеих или одной ноздри, также вызванной разрастанием тканей перегородки в носу.

Перечисленные показания для проведения эндоскопической септопластики должны быть дополнены значительным количеством разросшейся хрящевой ткани, которая образует перегородку в носу и мешает нормальному дыханию. Именно в этом случае применение эндоскопической разновидности хирургического вмешательства будет наиболее результативно и обоснованно.

Эндоскопическая септопластика (фото до и после)

Противопоказания

К ситуациям, которые могут стать причиной отказа от данного варианта воздействия, относится наличие воспалительных процессов в организме, инфицирование тканей в области проведения вмешательства, период вынашивания беременности и вскармливание новорожденного грудью, возраст пациента до 18 лет. Также не рекомендуется проводить эндоскопическое удаление разросшейся хрящевой ткани носовой перегородки при наличии сахарного диабета, поражения гормональной и эндокринной систем, а также при наличии проблем с сердцем и кровеносными сосудами.

  • Нарушения процесса свертываемости крови, которые отмечаются при постановке диагноза «гемофилия» и некоторых других патологиях кровеносной системы, серьезные заболевания внутренних органов следует считать противопоказаниями к проведению эндоскопического метода септопластики.
  • Возрастные ограничения объясняются тем, что до возрасталет продолжается процесс формирования хрящевой ткани, которая образует носовую перегородку, потому любой вид хирургического вмешательства может привести к усугублению имеющейся проблемы.

Плохая переносимость анестезии требует грамотного выбора средства, которое позволит обезболить ткани и хорошо перенести данное вмешательство. Необходимо учитывать особенности организма больного, при наличии выраженной аллергической реакции на определенное вещество следует заменить его аналогом. В процессе хода вмешательства также следует отслеживать состояние пациента.

Подготовка к операции

  • Процесс подготовки к проведению данного метода септопластики включает в себя в первую очередь правильно проведенный подготовительный период, в течение которого следует отказаться от таких вредных привычек, как курение, активное употребление алкогольных напитков, прием лекарственных препаратов. Это необходимо для лучшего восприятия организмом введенного анестезирующего препарата и более быстрого выхода из состояния наркоза.
  • Также врач может порекомендовать соблюдать правильный режим дня с необходимым количеством отдыха, отсутствием стрессовых ситуаций.

Анализы, которые требуются врачу перед решением начать операцию следующие:

Перечисленные анализы дают полную информацию о состоянии организма пациента, наличии либо отсутствии воспалительный процессов, которые являются противопоказанием к проведению любого вида хирургического вмешательства.

Непосредственно перед началом хирургических манипуляций проводится тщательная обработка области носа и слизистых дезинфицирующим раствором, что позволит избежать риска присоединения инфекции и развития воспалительных процессов в области операции. Введение анестезирующего вещества позволит предупредить вероятность появления сильных болезненных ощущений при операции. Выбор препарата для наркоза осуществляется врачом с учетом склонности организма пациента к аллергическим реакциям.

Эндоскопическая септопластика перегородки носа показана в этом видеоролике:

Этапы операции

Сам процесс проведения эндоскопической септопластики проходит в следующей последовательности:

  1. Сначала после проведения полной дезинфекции обрабатываемой области вводится анестезия.
  2. Далее с помощью эндоскопа лишние ткани носовой перегородки вырезаются и врачом формируется правильное положение хряща в носу.
  3. Опять проводится обработка оставшихся мест повреждений кожи и слизистой оболочки.
  4. Накладываются швы (при необходимости).
  5. Пациент выводится из состояния наркоза.

Отзывы и стоимость

Благодаря имеющимся отзывам тех, кто уже прошел данную операцию, а также врачей, выполняющих ее, можно получить наиболее полную картину состояния здоровья пациента после ее проведения, степень результативности и вероятных негативных последствиях. Ведь как и любой другой вид оперативного вмешательства, эндоскопическая септопластика имеет вероятные побочные проявления, которые при сравнении с другими методами коррекции носовой перегородки относительно редки.

Многие пациенты говорят о быстром проведении данного вида вмешательства, а также небольшом времени, необходимом для полного восстановления поврежденных тканей. Это объясняется применением современных технологий, которые обеспечивают минимальное повреждение кожи и слизистых оболочек носового прохода.

Также часто отмечается как важное достоинство рассматриваемого метода коррекции перегородки носа проявление выраженного эффекта и сохранение его в течение длительного времени: нос начинает хорошо дышать, головные боли и неприятные ощущения, вызванные недостаточностью поступления в организм кислорода, прекращаются. Отечность тканей, которая наблюдается в течение периода реабилитации, быстро проходит, делая носовые проходы широкими.

И хотя данный метод может иметь ряд негативных последствий (например, длительное сохранение отечности, одна из ноздрей имеет после окончания периода восстановления меньший по ширине проход, затрудненность дыхания), его высокая степень эффективности, быстрота заживления поврежденных тканей и доступность стоимости (цена составляет от 3,5 до 7 тысяч рублей) делают его наиболее востребованным как пациентами, так и врачами.

Эндоскопическая септопластика и вазотомия — лечение искривления носовой перегородки. Такова тема видео ниже:

Источник: http://gidmed.com/plasticheskaya-hirurgiya/vidy/esteticheskaya/nos/septoplastika/endoskopicheskaya.html

Эндоскопические исследования и манипуляции на гайморовых пазухах

Эндоскопия – от древнегреческого «смотрю внутрь» – это великолепный современный метод диагностики, основанный на осмотре естественных полостей особым прибором эндоскопом. Основу метода составляет оптоволоконная оптическая система, в современных эндоскопах снабженная миниатюрной камерой с выходом на монитор и набором различных хирургических манипуляторов: кусачек, скальпелей, игл и прочего.

На самом деле первый эндоскоп был сконструирован еще в 1806 году. Инструмент представлял собой жесткую металлическую трубку с системой преломляющих зеркал, а источником света служила банальная свеча. Современные эндоскопы представляют собой гибкие трубки с точнейшими оптическими системами, укомплектованные компьютерным обеспечением и хирургическими манипуляторами. С каждым годом компании по производству медицинской техники совершенствуют эндоскопическую аппаратуру, открывая новейшие возможности для эндоскопии. Одним из таких относительных новшеств является эндоскопия пазух носа, в том числе и гайморовых пазух.

Зачем делают эндоскопию придаточных пазух носа

Главная проблема оториноларингологии состоит в том, что структуры носа, уха и придаточных пазух носа – это крайне узкие, компактно спрятанные в костном скелете черепа структуры. Добраться до них с помощью стандартного набора ЛОР-инструментов крайне сложно. С появлением нового поколения тончайших проводников стало возможным проникать эндоскопом через естественные соустья между носовой полостью и синусом для осмотра внутреннего содержимого пазух.

Для каких же целей можно использовать эндоскопию?

  1. Первым делом, эндоскопическое исследование гайморовых и других придаточных пазух носа – это высокий стандарт диагностики. По сравнению с компьютерной томографией и, тем более, рентгеновским снимком, ценность эндоскопии колоссальна. Согласитесь, что может быть лучше, чем, в прямом смысле, глазом заглянуть в пораженный синус и оценить состояние его слизистой оболочки и характер патологического процесса? Врач оценивает состояние слизистой, полнокровие ее сосудов, степень отека, наличие жидкости или гноя в полости пазухи, замечает аномальные разрастания ткани, полипы, кисты и прочие «плюс-ткани».
  2. Эндоскоп можно также использовать для забора проб слизистой и ее отделяемого (гноя, экссудата) для бактериологического исследования. С его помощью определяют возбудителя, вызвавшего гайморит или другой синусит, а также чувствительность микроба к антибиотикам. Это помогает грамотно и прицельно назначить курс антибактериальной терапии.
  3. Кроме диагностических исследований, эндоскопическую технику широко используют в операциях и манипуляциях на пазухах. О разновидностях таких операций поговорим в следующем разделе.

Достоинства и недостатки эндоскопических вмешательств

Раньше, до эры эндоскопии, ЛОР-врачи при патологии носовой пазухи широко использовали методы стандартной хирургии: прокол пазух, трепанопункцию и варианты различных операций с нарушением костных структур синусов. Эти операции достаточно сложны технически, чреваты кровотечением и нарушением анатомии ЛОР-органов.

Эндоскопическая операция на гайморовой пазухе во всем цивилизованном мире является золотым стандартом малоинвазивной хирургии. Перечислим все ее достоинства:

  1. Безопасность. Эндоскопия редко вызывает выраженные кровотечения, не нарушает строения и анатомии пазух, поскольку в подавляющем большинстве случаев инструмент проводится в полость синуса через его естественное соустье.
  2. Физиологичность. Именно потому, что есть возможность ввести тончайший инструмент под контролем глаза в естественное соустье, нет надобности в разрушении костных стенок и перегородок.
  3. Эффективность. Поскольку эндоскопическая техника снабжена микрокамерой, врач проводит все манипуляции не вслепую, как раньше, а под контролем глаза на большом экране.
  4. Быстрое послеоперационное восстановление. Логично, что малая травматичность операции подразумевает быстрое заживление и восстановление тканей.

Как и любой, даже самый прекрасный метод, эндоскопия придаточных пазух носа имеет ряд ограничений и недостатков. Недостатки метода:

  1. Эндоскопическая техника очень дорогостоящая, а также требует очень щадящих методов обработки и стерилизации. Поэтому далеко не каждая государственная клиника имеет в своем арсенале такие технологии.
  2. Также метод требует специального обучения и стажировки специалистов.
  3. Иногда, в случае выраженного отека тканей или естественной узости соустья невозможно ввести проводник в полость синуса. Также невозможно с помощью эндоскопа через узкий проход носового хода извлечь крупный отломок корня зуба или фрагмент пломбировочного материала из гайморовой пазухи. В таких случаях приходится расширять объем операции и дробить костную пластину, как при обычной операции. Через широкое отверстие также очень удобно работать эндоскопом.

Виды эндоскопических вмешательств при гайморите

Перечислим основные варианты использования эндоскопических манипуляций при патологии гайморовых пазух:

  1. Удаление гноя, дренирование и промывание пазух. Эта методика также носит название баллонная синусопластика. Она показана при скоплении и нарастании давления гноя в полости синуса при закрытии естественного соустья воспаленными тканями. В противовес традиционному проколу или пункции гной эвакуируется путем расширения естественного соустья специальным надувным баллоном. Далее полость многократно промывается антисептиками до полного очищения.
  2. Варианты операций при хронических полипозных гайморитах. Как правило, хронический воспалительный процесс в пазухе сопровождается образованием различным «плюс-тканей»: кист, полипов, разрастаний слизистой оболочки. Эти аномальные включения в полости мешают адекватной вентиляции и дренированию полости и усугубляют воспаление. С помощью хирургических насадок к эндоскопу возможно быстро, бескровно удалить эти ткани под контролем глаза специалиста.
  3. Варианты операций по удалению различных инородных тел гайморовой пазухи. Такими инородными включениями являются пломбировочный материал, отломки костей, фрагменты зубов, штифтов и прочей стоматологической атрибутики. К сожалению, чаще всего естественное соустье слишком узко для безопасного извлечения крупных частиц, поэтому в таких случаях операция расширяется: создается отверстие в костных перегородках пазухи с доступом из стенки носа или верхней челюсти.

Как происходит эндоскопическая операция

Сразу хочется отметить, что у каждого пациента могут быть свои нюансы операции, ее техники и подготовки, поэтому лишь вкратце обрисуем основные этапы эндоскопических манипуляций:

  1. Максимальная предоперационная подготовка пациента. Разумеется, что при остром гнойном гайморите дренирование необходимо сделать максимально быстро. Но при плановом вмешательстве, например, при удалении кисты пазухи (кистозный гайморит) или пластике выводного протока качественная подготовка – залог успеха. Такие операции лучше делать в «холодный период», когда отек и воспаление минимальны.
  2. Пациент должен сдать анализы крови, мочи, анализ крови на свертываемость для предупреждения возможных осложнений. В случае общего наркоза необходима также электрокардиограмма и осмотр терапевта.
  3. Операции проводят как под общим наркозом, так и местным обезболиванием. Чаще всего это зависит от объема операции и необходимости чрескостного доступа.
  4. Перед операцией больного информируют о потенциалах хирургии, ее возможных последствиях, разъясняют ход операции и особенности течения послеоперационного периода. Больной обязательно подписывает информированное согласие на медицинское вмешательство.
  5. Перед началом операции больному многократно промывают полость носа и пазухи антисептическими растворами, затем закапывают сосудосуживающие капли для уменьшения отека и спазма сосудов.
  6. Далее, в зависимость от плана операции, либо создают окно в костных стенках полости, либо вводят эндоскоп в естественное соустье.
  7. Оказавшись в полости синуса, врач, глядя на экран, оценивает состояние ее слизистой, находит аномальные ткани и приступает к их удалению специальными щипчиками и скальпелями – происходит своеобразная чистка полости.
  8. После удаления всего лишнего полость промывается антисептиками, иногда в нее вводят антибиотики. Врач удаляет инструменты. Операция окончена. Начинается реабилитационный период.
  9. У каждого больного особенности реабилитации сугубо индивидуальны. Как правило, в программы восстановления входят: прием антибиотиков, постоянные промывания носа, закапывание сосудосуживающих капель, физиолечение и регулярное наблюдение у ЛОР-врача.

Источник: http://gaimorit-sl.ru/diagnostika/endoskopiya-gaimorovyh-pazuh.html

Эндоскопия носа: показания, противопоказания, методика

Благодаря интенсивному развитию медицинской технической базы эндоскопические методики обследования стали одними из наиболее информативных способов обследования, позволяющих ставить точный диагноз. Появился подобный метод и в отоларингологии. Эндоскопия носа проводится в тех случаях, когда для полного обследования пациента бывает недостаточно проведения осмотра полости носа и носоглотки при помощи обычных зеркал. Применяемый для осмотра прибор представляет собой тонкую жесткую или гибкую трубочку диаметром 2-4 мм, внутри которой находится оптическая система, видеокамера и осветительный элемент. Благодаря такому эндоскопическому прибору врач может в мельчайших подробностях осматривать все отделы полости носа и носоглотки при разном увеличении и под разными углами.

В этой статье мы ознакомим вас с сутью этого метода диагностики, его показаниями, противопоказаниями, способами подготовки к исследованию и принципами техники выполнения эндоскопии носа. Эта информация поможет понять суть данного способа обследования, и вы сможете задать возникающие вопросы своему лечащему врачу.

Суть метода

При выполнении эндоскопии носа в носовую полость и носоглотку вводится специальный эндоскоп, позволяющий осматривать исследуемую область. Для выполнения процедуры может использоваться жесткий (не гнущийся) или гибкий (изменяющий свое направление) прибор. После введения эндоскопа врач-отоларинголог осматривает полость носа, начиная от нижнего носового хода. В ходе обследования прибор постепенно продвигается до носоглотки, и специалист может рассмотреть состояние внутренней поверхности и все анатомические образования исследуемых полостей.

Во время эндоскопии носа могут выявляться:

  • воспалительные процессы на слизистой оболочке (покраснения, отечность, слизь, гной);
  • нарушения структуры слизистой оболочки (гипер-, гипо- или атрофия);
  • аденоидные вегетации;
  • воспалительные процессы в носовых пазухах;
  • доброкачественные и злокачественные опухолевые образования (их локализация и степень разрастания);
  • попавшие в полость носа или носоглотки инородные предметы.

Показания

Эндоскопия носа может назначаться при следующих состояниях и заболеваниях:

  • выделения из носа;
  • затрудненность дыхания;
  • частые носовые кровотечения;
  • частые головные боли;
  • ощущение давления в области лица;
  • ухудшение обоняния;
  • снижение слуха или появление шума в ушах;
  • подозрение на воспалительные процессы;
  • храп;
  • подозрение на наличие опухолей;
  • задержка развития речи (у детей);
  • подозрение на присутствие инородного предмета;
  • фронтит;
  • гайморит;
  • сфеноидит;
  • тонзиллит;
  • фарингит;
  • аденоиды;
  • поллинозы;
  • этмоидит;
  • травмы лицевого отдела черепа;
  • искривления носовой перегородки;
  • аномалии развития околоносовых синусов;
  • дооперационный и послеоперационный период после ринопластики.

При необходимости во время эндоскопии носа врач может выполнять следующие диагностические или лечебные манипуляции:

  • забор гнойных выделений для проведения бактериологического анализа;
  • биопсия тканей новообразований;
  • устранение причин часто возникающих носовых кровотечений;
  • удаление новообразований;
  • хирургическая обработка носовой полости после проведения эндоскопических операций (удаление корочек, слизи, обработка раневых поверхностей).

Эндоскопия носа может проводиться не только для диагностики заболевания, но и для контроля над эффективностью проводимого лечения или в качестве метода динамического наблюдения за патологией (исключение рецидивов, выявление угроз осложнений, наблюдение за динамикой роста новообразования и пр.).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для выполнения эндоскопии носа нет, но в некоторых случаях такая процедура должна проводиться с осторожностью или заменяется другими диагностическими методиками. В группу риска входят пациенты со следующими состояниями:

  • аллергические реакции на местные анестетики;
  • нарушения в свертывающей системе крови;
  • прием антикоагулянтов;
  • частые кровотечения из-за ослабленных сосудов.

При наличии аллергических реакций на используемый местный анестетик препарат заменяют на другой. А при повышенном риске возникновения кровотечения исследование проводится после предварительной специальной подготовки пациента к процедуре. Для исключения травматизации сосудов в таких случаях может применяться более тонкий эндоскоп.

Подготовка к исследованию

При отсутствии противопоказаний подготовка к эндоскопии носа не требует каких-либо специальных мероприятий. Врач должен объяснить пациенту суть исследования и удостоверить его, что во время процедуры он не почувствует боли, а дискомфортные ощущения будут минимальными. Кроме этого, больной должен быть готов соблюдать полную неподвижность во время исследования. А если обследование проводится ребенку, то во время процедуры должен присутствовать один из родителей.

При необходимости перед исследованием проводится проба для выявления возможной аллергической реакции на местный анестетик. Если пациент принимает антикоагулянты, то врач может посоветовать временно прекратить использование препарата или откорректирует схему его приема.

При необходимости удаления новообразования во время эндоскопии пациенту рекомендуется оставаться после выполнения хирургической манипуляции под наблюдением врачей в течение суток. В таких случаях ему следует взять с собой из дома вещи, необходимые для комфортного пребывания в стационаре (удобную одежду, тапочки и пр.).

Как проводится исследование

Процедура эндоскопии носа может выполняться в кабинете отоларинголога. Пациент усаживается в специальное кресло с подголовником, положение которого в ходе исследования может изменяться.

При необходимости перед процедурой в полость носа вводится сосудосуживающий препарат (например, спрей Оксиметазолина), устраняющий чрезмерную отечность слизистой. После этого для обезболивания слизистая носа орошается раствором местного анестетика – для этого может применяться спрей или выполняется смазывание слизистой тампоном, смоченным в препарате.

Спустя некоторое время, после начала действия местной анестезии, выражающегося в появлении незначительного покалывания в носу, в полость носа вводится эндоскоп. Врач изучает состояние слизистой оболочки по получаемому на монитор компьютера изображению и медленно продвигает прибор до носоглотки.

Осмотр при эндоскопии носа включает в себя следующие этапы:

  • панорамный осмотр преддверия носа и общего носового хода;
  • эндоскоп перемещают по дну полости носа к носоглотке, уточняют наличие аденоидных вегетаций, состояние свода носоглотки, устьев слуховых труб и задних концов нижней раковины носа;
  • прибор перемещают от преддверия к средней носовой раковине и оценивают состояние ее слизистой оболочки и среднего носового хода;
  • эндоскопом осматривают верхний носовой ход, обонятельную щель (в некоторых случаях врач может рассмотреть состояние выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта и верхней носовой раковины).

Во время осмотра специалист оценивает следующие параметры:

  • цвет слизистой оболочки;
  • наличие гипертрофии или воспалительных процессов;
  • характер выделений (слизистые, густые, гнойные, жидкие, прозрачные);
  • наличие анатомических нарушений (сужение ходов, искривления носовой перегородки и пр.);
  • присутствие полипов и других опухолевых образований.

Процедура осмотра обычно занимает не более 5-15 минут. При необходимости диагностическое исследование дополняется хирургическими или лечебными манипуляциями. После завершения процедуры врач распечатывает полученные фотографии и составляет заключение. Результаты исследования выдаются пациенту на руки или отправляются лечащему врачу.

При отсутствии изменений в самочувствии после завершения эндоскопии носа больной может отправляться домой. Если процедура была дополнена выполнением хирургического удаления новообразований, то пациент помещается в палату и на сутки остается под медицинским наблюдением. После проведения эндоскопии носа больному рекомендуется на протяжении нескольких дней воздержаться от интенсивного сморкания, которое способно спровоцировать развитие носового кровотечения.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи

В некоторых случаях цель диагностической эндоскопии носа направлена на оценку состояния верхнечелюстной пазухи. Такое исследование называется синусоскопией и назначается в следующих случаях:

  • необходимость уточнения диагноза при изолированном поражении гайморовых пазух;
  • присутствие инородных тел в этой области;
  • необходимость выполнения лечебных процедур.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи проводится следующим образом:

  1. Для обезболивания синусоскопии выполняется местная анестезия, блокирующая ветви тройничного нерва.
  2. При помощи специального троакара с гильзой врач вращательными движениями проводит прокол передней стенки гайморовой пазухи между корнями III и IV зуба.
  3. Специалист вводит через гильзу эндоскоп с 30-70° оптикой в полость верхнечелюстной пазухи и осматривает ее. При необходимости проводится биопсия тканей, выполняющаяся кюретажной ложкой с гибкой ножкой или ангулярными щипцами.
  4. После завершения исследования врач несколько раз промывает пазуху антисептическим раствором и аккуратными вращательными движениями вынимает гильзу троакара.

Диагностическая синусоскопия длится около 30 минут. После выполнения процедуры пациент может испытывать небольшой дискомфорт в месте введения эндоскопа, который через некоторое время устраняется самостоятельно.

К какому врачу обратиться

Проведение диагностической эндоскопии носа может назначаться врачом-отоларингологом. При необходимости такая процедура может дополняться лечебными манипуляциями, биопсией тканей или забором образцов слизи для бактериологического анализа.

Эндоскопия носа является золотым стандартом обследования для выявления многих ЛОР-заболеваний. В большинстве случаев такое исследование хорошо переносится пациентами и помогает врачам ставить точный диагноз. Эта процедура является малоинвазивной, безопасной и высокоинформативной. Как правило, она выполняется высококвалифицированными врачами и редко приводит к осложнениям. При необходимости диагностическая эндоскопия носа дополняется проведением некоторых терапевтических или хирургических процедур, направленных на лечение заболевания.

Врач-оториноларинголог П. А. Запорожченко рассказывает и показывает как проводится эндоскопическое исследование ЛОР-органов:

Посмотрите популярные статьи

Ответить Не отвечать

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

Источник: http://myfamilydoctor.ru/endoskopiya-nosa-pokazaniya-protivopokazaniya-metodika/

Эндоскопическая операция пазух носа поможет вылечить синусит

Эндоскопическая хирургия с каждым днем становится все более популярной среди практикующих хирургов. Доктора разных специальностей обучаются техникам эндоскопических операций, так как неоспоримые плюсы именно такого хирургического вмешательства уже неоднократно были доказаны. Эндоскопическая хирургия широко применяется и в оториноларингологии, как один из методов хирургического вмешательства. Эндоскопическая операция пазух носа является одним из наиболее эффективных методов лечения воспалительных заболеваний носовых пазух, чем завоевывает любовь все большего количества докторов, предпочитающих именно этот вид хирургического вмешательства.

Показания и противопоказания к эндоскопической операции пазух носа

Сама концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальном оперативном вмешательстве на структурах полости носа с максимальным восстановлением их физиологических функций. Существуют определенные показания и противопоказания к проведению эндоскопической операции пазух носа. Показания к проведению операции следующие:

  • острые и хронические, серозные и экссудативные синуситы;
  • ограниченные полипозные синуситы;
  • грибковые воспалительные процессы носовых пазух;
  • кисты носовых пазух;
  • инородные тела в носовой полости и околоносовых пазухах;
  • буллы и гиперплазии слизистой полости носа;
  • Дакриоцисториностомия.

Проведение эндоскопической операции пазух носа не рекомендуется при таких состояниях:

  • внутричерепные и орбитальные риногенные осложнения;
  • злокачественные новообразования полости носа и носовых пазух;
  • остеомиелит в области околоносовых пазух;
  • рубцовая и костная облитерация области соустий после предыдущих операций на носовых пазухах.

Техника эндоскопической операции пазух по Мессерклингеру

Существует две основных техники эндоскопической операции пазух носа. Наиболее широко распространенной является техника по Мессерклингеру. Методика этого хирургического вмешательства заключается в пошаговом вскрытии структур носа в направлении спереди назад. Последовательно вскрываются носовые пазухи и обнаруженные в ходе оперативного вмешательства патологические изменения. Шаг за шагом, структуры вскрываются в следующей очередности:

  • крючковидный отросток;
  • решетчатая булла;
  • Передние клетки решетчатого лабиринта;
  • инфундибулум и соустье гайморовой пазухи;
  • лобная бухта;
  • средние клетки решеток;
  • задние клетки решеток;
  • клиновидная пазуха.

Методика выполнения эндоскопической операции по Виганду

Второй по распространенности эндоскопической операцией пазух носа является методика Виганда. По этой методике хирургическое вмешательство начинается с глубоких отделов носовой полости и продвигается сзади наперед. Сначала вскрывается клиновидная пазуха, затем задние и средние клетки решетчатого лабиринта, далее производится инфундибулотомия и в конце операции вскрываются передние клетки решетчатого лабиринта. Особенностью методики эндоскопической операции пазух носа по Виганду является ее большая радикальность, так как выполняется тотальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта и накладывается соустье с верхнечелюстной пазухой под нижней носовой раковиной. Это делается практически при всех формах гайморита.

Преимущества эндоскопической операции пазух носа

Эндоскопическая операция пазух носа имеет особые преимущества перед другими видами оперативных вмешательств на носовых пазухах. Прежде всего, только эндоскопическая операция гарантирует максимальный постоянный визуальный контроль за ходом всей операции, и этим самым обеспечивает высокую точность и функциональность всех действий, которые выполняет оперирующий хирург. Кроме того, при эндоскопическом вмешательстве обеспечивается минимальное кровотечение и сохранение слизистой оболочки патологически неизмененной. Послеоперационный период для пациентов проходит также гораздо быстрее и безболезненнее. Таким образом, эндоскопическая операция пазух носа является одним из самых эффективных методов лечения синуситов.

Добавьте в закладки чтобы не потерять / поделитесь с друзьями:

Последние статьи

Всемирный конгресс IMCAS 2018: события первого дня. Фото

Практический мастер-класс от доктора Татьяны Кобец

Самое популярное

Ценные знания для профессионалов на конференции «Портрет сложног.

Состоялось открытие конференции «11-е Киевские дерматологические.

Гороскоп красоты

Похожие статьи

Блефаропластика (пластическая операция на веках)

Операции для коррекции формы подбородка

Принцип действия водной липосакции Aqua Lipo/Body-Jet

мы в соц. сетях

Все материалы созданы и подготовлены для некоммерческих и образовательных целей посетителей Портала. Мнение редакции не всегда совпадает с мнением авторов. При цитировании или копировании любой информации обязательно должна быть указана ссылка на estet-portal.com как источник.

© 2011–2017 Все права защищены. За материалы, предоставленные на правах рекламы, ответственность несёт рекламодатель. Запрещается копирование статей и других объектов права интеллектуальной собственности сайта www.estet-portal.com без указания прямой, видимой и индексируемой поисковыми системами ссылки непосредственно над или под источником контента.

Соглашаясь просматривать материалы раздела, я подтверждаю, что являюсь дипломированным специалистом

Источник: http://estet-portal.com/doctor/statyi/endoskopicheskaya-operatsiya-pazukh-nosa-pomozhet-vylechit-sinusit

Эндоскопическая операция на пазухах носа: лечение придаточных пазух

В настоящее время эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа бурно развивается и уже завоевала статус минимально инвазивной хирургии, функциональной хирургии и т.д. в оториноларингологии и в хирургии головы и шеи.

Большинство работ, посвященных эндоскопической хирургии при патологических состояниях полости носа и его придаточных пазух, касается ее применения при заболеваниях воспалительного характера. D. Kennedy и B. Senior констатируют, что применение эндоскопических технологий при подобных состояниях полости носа и его придаточных пазух является прогрессивным методом, позволяющим ограничить объем хирургической интервенции при достаточном доступе.

Помимо усовершенствования и развития способов диагностики, немаловажную роль в достижениях эндоскопической хирургии вообще и оперативных вмешательств в полости носа и придаточных пазухах в частности играет прогресс научной и технической мысли в создании нового инструментария.

Развитие способов диагностики и лечения придаточных пазух носа

Статья Н. Krouse и соавт. содержит рассуждения общего характера о механически-силовом инструментарии, который приобрел популярность в оториноларингологии благодаря безопасности и эффективности в синусовой хирургии. Понимание принципов и техники механически-силовой диссекции в придаточных пазухах носа, экспозиции, установки и управления инструментарием, пред- и послеоперационного ухода необходимо для оториноларингологов, занимающихся лечением таких больных. Более подробные и важные сведения по интересующему вопросу имеются в рассматриваемых ниже работах.

Известно, что во время эндоскопических операций стереоскопическое видение и тактильная информация о консистенции тканей не всегда доступны хирургу. Для преодоления этого недостатка P. Plinkert и H. Lowenheim предлагают методику характеристики различных тканей электромеханическим сенсором, который определяет их резонансные частоты. В будущем электромеханический сенсор предполагают соединить с хирургическим инструментом, обеспечив хирурга информацией о тактильных свойствах тканей. Авторы изучали этим способом плотность тканей, удаляемых во время операции (полипы носа, лимфатические узлы, хрящ, кость), а также различные костные структуры черепа.

Исследования проводились в условиях экспериментального моделирования и впоследствии с прототипом тактильного сенсора. Авторы пришли к выводу, что резонансные частоты увеличиваются с возрастанием плотности тканей. Измерения на экспериментальной модели показали, что резонансные частоты для мягких тканей находятся в пределахГц, для костной перегородки решетчатого лабиринта –Гц, а для более плотных костных структур основания черепа –Гц. Характеристики опухолевой ткани верхних отделов дыхательных путей и начальных отделов пищеварительного тракта указывают на возможность различения здоровой слизистой оболочки, инфильтрированной опухолью слизистой оболочки и инфильтрированных опухолью тканей под слизистой оболочкой. В последних случаях резонансные частоты опухоли были на 1/3 выше таковых здоровой слизистой оболочки. Полученные в эксперименте результаты были воспроизведены при использовании сенсорного прототипа. Авторы подчеркивают, что использование информации о тактильных характеристиках тканей в эндоскопической оториноларингологической хирургии может улучшить в будущем различение тканевых структур во время операции. Кроме того, это повысит безопасность минимально инвазивных вмешательств в хирургии головы и шеи.

Усовершенствовались и инструменты для удаления патологических тканей в хирургии синусов.

Так, G. McGarry и соавт. сообщили об изобретении для эндоназальной хирургии микродебрайдера (микрощипцов), позволяющего аккуратно и точно удалять ткани без повреждения окружающей слизистой оболочки. Тем не менее, следует подчеркнуть, что обычный инструмент может привести удаляемые ткани в непригодное для гистологического исследования состояние. Эта проблема становится еще более очевидной в связи с тем, что микродебрайдер “Hummer” не обладает механизмом для собирания удаляемых кусочков тканей. С использованием микродебрайдера был оперирован по поводу полипоза придаточных пазух 21 человек. Во время вмешательства удаляемые препараты собирали в специальную ловушку. Одновременно для сравнения выполняли биопсию тканей из окружающих областей. Патологоанатомический диагноз установлен у всех больных. В одном наблюдении выявлена переходноклеточная папиллома, в остальных 20 – воспалительный полипоз, а в 2 из них – гранулема. Следы травмы ограничивались респираторным эпителием. Подэпителиальные ткани не были поражены, метаплазированный эпителий оказался интактным.

Использование микродебрайдера делает невозможным гистологическое исследование. Удаляемые ткани имеют незначительные “артефакты” и сохранны для патологоанатомической диагностики.

В работе D. Becker обсуждаются инженерно-технические аспекты проблемы срезающих аппаратов – «бритв» для мягких тканей и дрелей для костной. Углубленное понимание принципов их работы позволит хирургу оптимизировать действенность используемого инструментария. Эти механические инструменты можно применять не только в границах пазух, но и при подбородочной липэктомии («бритва» для мягких тканей), изменении формы стенки носа (дрель для костной ткани). Авторы касаются вопросов изменения конструкции инструментов для этих и других целей.

Некоторые стороны этих вопросов, касающиеся детской практики, освещают М. Mendelsohn и С. Gross. Они представили новейшие образцы механического инструментария для разных областей хирургии носа и придаточных пазух, особенно у детей. Анатомические пространства у детей меньше и значительно ближе к жизненно важным структурам. Преимуществом аппарата “бритва” для мягких тканей является возможность одновременного отсасывания, что повышает точность манипулирования.

J. Chow и J. Stankiewicz применяли подобные механические инструменты для декомпрессии глазницы и зрительного нерва. Этот инструментарий помогает производить операции максимально безопасно, функционально и в полном объеме. Использование микродебрайдера и дрели в условиях эндоскопической визуализации позволяет добиться необходимого дренирования и декомпрессии при абсцессах глазницы, офтальмопатии, ранении зрительного нерва.

J. Bernstein и соавт. изучили влияние микродебрайдера на заживление тканей после применения в эндоскопической хирургии придаточных пазух носа. Образование синехий, часто наблюдаемое после эндоскопических операций на параназальных синусах, может стать причиной экссудативных проявлений в области пазух. Для снижения частоты этого осложнения используются различные подходы: тщательная и аккуратная оперативная техника, частичная резекция средней носовой раковины, введение в средненосовой ход тампонов или стентов, послеоперационная санация. Микродебрайдер – это механически вращающееся, стригущее устройство для точного удаления тканей, максимально уменьшающее травмирование слизистой оболочки и ее размозжение. Авторы представили опыт 40 эндоскопических операций на придаточных пазухах носа, выполненных с применением микродебрайдера. Больные находились под наблюдением 5 мес. Отмечены быстрое заживление слизистой оболочки, минимальное образование струпа и корок, а также низкая частота сращений – синехий. Эти первоначальные результаты позволяют предположить определенные преимущества микродебрайдеров в хирургии хронических синуситов.

W. Richtsmeier и R. Scher для расширения хирургических возможностей во время эндоскопической операции использовали угловые эндоскопы “Hopkins”, в частности в области гортани и гортаноглотки. Обычно хирургические вмешательства в этих областях осуществляются впрямую, под невооруженным глазом, либо под операционным микроскопом. Проанализированы 48 наблюдений, в которых использовались твердые эндоскопы. Авторы обнаружили значительные преимущества эндоскопических систем при оперировании на поверхностях, располагающихся не в области прямой видимости хирурга, таких, например, как стенки гортаноглотки, основания надгортанника, желудочки и задняя комиссура. Признаны удобными в работе эндоскопы с углами обзора 30° и 70°, однако в этих случаях требовались соответствующие инструменты. Для удаления поражений на вертикальных поверхностях преимущество имеет применение лазера (окись титанофосфата) через гибкий фиброоптический проводник. Эндоскопы позволяют использовать также инструменты больших размеров, предложенные для внутрибрюшной и внутригрудной хирургии, блокирующие обзор через операционный микроскоп. Телескопическая визуализация гортани и гортаноглотки придает хирургическим манипуляциям более традиционные формы эндоскопической хирургии.

Анестезия в эндоскопической хирургии полости носа

Определенное место в организации вмешательств в эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух, помимо обеспечения инструментарием, занимают вопросы адекватного обезболивания. Его форма – местное или общее – определяется локализацией и распространенностью объекта хирургического вмешательства и видом патологического очага.

Для полости носа и его придаточных пазух нередко используют местную анестезию. M. Jorissen и соавт. изучили возможности такого обезболивания и противопоказания к его применению. При выполнении эндоскопических хирургических вмешательств в области придаточных пазух носа авторы делают одну внутримышечную инъекцию в качестве системной премедикации (петидин и прометазин) и проводят местную обработку анестетиком (несколько капель в нос, смазывание кокаином, инфильтрация лидокаином). Такую анестезию хорошо переносят 95% больных. Кровопотеря минимальна при адекватной анестезии.

Отдаленные результаты эндоскопических вмешательств

Анализ отдаленных результатов и осложнений миниэндоскопических вмешательств на всех придаточных пазухах носа при хронических полипозных синуситах был проведен R. Weber и соавт.. В исследование включили 170 больных, перенесших двусторонние эндоназальные миниэндоскопические хирургические вмешательства на пазухах или этмоидэктомию. Сроки наблюдения составляли от 20 мес. до 10 лет. Исследование, проводившееся путем градуирования результатов, т.е. сопоставления клинических находок и подлежащего оценке операционного материала, показало эффективность вмешательства в 92% случаев. При анализе осложнений частота ранений твердой мозговой оболочки составила от 2,3 до 2,55%, периорбитальных образований – от 1,4 до 3,4%. В 2 случаях имело место кровотечение из внутренней сонной артерии. По мнению авторов, проблема сосудистых осложнений должна быть тщательно изучена и обсуждена. В заключение работы подчеркивается, что более чем у 90% больных с хроническими полипозными синуситами удается добиться удовлетворительных отдаленных результатов после эндоназальных этмоидэктомий с применением микроскопа и эндоскопа. Для минимизации риска ранения зрительного нерва или внутренней сонной артерии необходимо проведение в предоперационном периоде компьютерной томографии. Рекомендована также специальная программа тренировки и обучения.

Вопросами заживления слизистой оболочки придаточных пазух носа после эндоскопического вмешательства в эксперименте занимались D. Ingrams и соавт.. Они исследовали влияние на процессы заживления митомидина С и сделали вывод, что он оказывает антипролиферативное воздействие на фибробласты.

Y. Guo и соавт. исследовали влияние функционального эндоскопического хирургического лечения синусов на эпителиальный покров слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Изучали биоптаты слизистой оболочки супралатеральной стенки и области костного отверстия, которые брали во время операции и спустя 6 и 12 мес. после нее (в среднем через 7,6 мес.). Исследование покровного эпителия проводили сканирующим электронным микроскопом и анализатором изображения, которое усиливалось в области покровного эпителия, где поверхность слизистой оболочки была покрыта реснитчатым (покровным) эпителием. В 20 случаях хронического верхнечелюстного синусита (16 больных) произвели функциональные эндоскопические операции. Насыщенность с правой и левой стороны реснитчатым эпителием до операции была 60,7+28,8 и 39,9+21,5% соответственно в зоне супралатеральной стенки верхнечелюстной пазухи и в области отверстия. Насыщенность реснитчатого эпителия супралатеральной стенки была достоверно выше, чем в области отверстия верхнечелюстной пазухи (р<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения воспалительных процессов полости носа и его придаточных пазух нередко является причиной развития полипоза этих структур. Эффективность эндоскопических технологий здесь очевидна.

R. Jankowski и соавт. провели сравнительное изучение функциональных результатов этмоидэктомии и назализации (наложение широкого соустья для восстановления пассажа воздушных масс) у больных с диффузным полипозом. Под “назализацией” авторы подразумевают радикальную этмоидэктомию с систематическим удалением всех костных клеток-ячеек и слизистой оболочки решетчатого лабиринта с расширенными антростомией, сфеноидэктомией, фронтотомией и удалением средней носовой раковины (R. Jankowski прооперировал 39 больных в период между мартом и сентябрем 1991 г.). Этмоидэктомия применялась менее систематически, но была адекватной распространенности патологического процесса (второй автор – D. Pigret выполнил 37 операций в период между октябрем и ноябрем 1994 г.). В мае 1994 г. третий автор – F. Dеcroocq разослал по почте вопросник больным, участвовавшим в исследовании: 34 из 39 группы “назализация” (возрастгод, в том числе 20 “астматиков”, срок наблюдения 32—36 мес.) и 29 из 37 группы “этмоидэктомия” (возрастлет, в том числе 9 “астматиков”, срок наблюдениямес.). Общее число случаев улучшения дыхания было 8,8+0,2 после назализации и 5,9+0,6 после этмоидэктомии. Улучшение обоняния оказалось аналогичным в группах спустя 6 мес. после операции и оставалось на том же уровне в течение 36 мес. после назализации (6,9+0,7 пациентов), в то время как после этмоидэктомии обоняние ухудшалось до 4,2+1 через 24 мес.

Улучшение состояния больных астмой оказалось значительно более выраженным в группе “назализация”, потребность в назначении стероидных гормонов у них была ниже. Результаты этого исследования показывают, что при лечении полипоза полости носа и его придаточных пазух, чем радикальнее хирургическое вмешательство, тем лучше функциональные результаты.

Вопросам лечения полипоза полости носа и его придаточных пазух посвящено также исследование J. Klossek и соавт.. Авторы отмечают, что, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в эндоназальной хирургии, диффузный полипоз носа и его придаточных пазух остается актуальной проблемой. Целью рассматриваемой работы явилась оценка результатов лечения диффузного полипоза путем радикальной полноценной сфеноэтмоидэктомии с пред- и послеоперационным орошением лобной пазухи. Авторы обследовали 50 больных с диффузным полипозом, проявлявшимся назальной обструкцией, аносмией и другими симптомами хронического синусита. Всем больным была выполнена эндоскопическая сфеноэтмоидэктомия, включавшая тотальное вскрытие и санацию клеток решетчатого лабиринта и его патологически измененной слизистой оболочки. Проводилось предоперационное и послеоперационное орошение лобной пазухи. Осложнений не отмечено. У 39 из 50 пациентов достигнуто удовлетворительное обоняние. Частичная носовая обструкция была у 4 больных. Путем эндоскопического обследования рецидив полипоза отмечен в 3% случаев в области задних, в 23% – передних клеток решетчатого лабиринта и в 50% – в области лобной пазухи. Авторы заключают, что при распространенных полипозах полости носа и его придаточных пазух показана тотальная сфеноэтмоидэктомия с периоперационной (до и после вмешательства), а также с последующей послеоперационной терапией самыми эффективными стероидными гормонами, что способствует улучшению общего состояния и местного статуса или обеспечивает стойкое выздоровление.

R. Bolt и соавт. (1995) сообщили о результатах эндоскопического хирургического лечения полипов полости носа и его придаточных пазух у детей. Эндоскопически оперирован 21 ребенок с носовыми полипами, которым произведено 34 тотальных операции и 65 односторонних. Проанализированы симптоматика предоперационного периода, данные обследования, а также результаты функционального эндоскопического лечения полости носа и его придаточных пазух. Диагноз устанавливали на основании данных передней риноскопии и компьютерно-томографического сканирования. В 24% наблюдений выявлен аллергический компонент. Половина детей (52%) были ранее оперированы по поводу назальных полипов. У них отмечены более высокая частота рецидивов и худшие результаты лечения по сравнению с детьми, у которых эндоскопическая операция носила первичный характер. Субъективные результаты лечения были хорошими у 77% пациентов при сроке наблюдения более 2 лет. Однако отмечена слабая корреляция субъективных и объективных результатов. Незначительные осложнения наблюдались у 9,2% среди 65 оперированных с одной стороны. Отмечены преимущества эндоскопических операций у детей.

Той же теме посвящена работа J. Triglia и R. Nicollas. Авторы констатируют, что полипоз полости носа и его придаточных пазух у детей до сих пор малоизвестен и этиология его недостаточно ясна. Основываясь на данных 11-летнего исследования, авторы освещают этиологические факторы и оценивают эффективность эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух у 46 детей. Осложнений хирургического характера не отмечено. Большинство больных сообщали об улучшении качества жизни, уменьшении заложенности носа (83%) и выделений из полости носа (61%). Малые асимптомные рецидивы (несколько микрополипов) отмечены в 24% наблюдений, большие рецидивы с теми же симптомами, что и до операции – в 12%. Тем не менее, количество рецидивов было больше в группе больных с фиброзным кистообразованием. В то же время малые рецидивы без каких-либо клинических проявлений наблюдались в 32% этих случаев, а большие рецидивы (с явной клинической симптоматикой) – в 16%. Проблемы эндоскопической синусовой хирургии должны решаться совместно с педиатром и пульмонологом, и решения должны быть тщательно отработаны. Отдаленные результаты лечения этих больных при сроке наблюдения 3,7 года обнадеживают.

Эндоскопические операции при лечении доброкачественных опухолей и онкологии

Ряд работ посвящен эндоскопическому трансназальному хирургическому лечению доброкачественных опухолевых процессов, в частности ангиофибром.

M. Mitskavich и соавт. удаляли интраназальным эндоскопическим путем ювенильную ангиофиброму у 13-летней девочки. В течение 24 мес. после операции признаков рецидива не было. Как считают авторы, эндоскопическая хирургическая техника применялась для лечения некоторых доброкачественных опухолей носа, таких как инвертируемая папиллома, в то время как сообщений об эндоскопическом удалении верифицированной ювенильной юношеской ангиофибромы ранее не было. Эта техника приемлема для опухолей, которые ограничены размерами полости носа и его придаточных пазух с минимальным распространением в крылонебную ямку.

R. Kamel еще в 1996 г. сообщил о случае ангиофибромы задних отделов полости носа справа, носоглотки и крылонебной ямки, которая была удалена полностью без осложнений трансназальным доступом под эндоскопическим контролем. В течение 2 лет при эндоскопических осмотрах и компьютерной томографии (КТ) с контрастированием не выявлено признаков продолженного роста или рецидива опухоли. Автор отмечал преимущества, ограничения, а также возможные осложнения подобного подхода. Было констатировано, что ограниченные по размерам ангиофибромы, доступные для трансназального эндоскопического подхода, могут быть удалены опытным хирургом.

J. Klossek и соавт. опубликовали данные об удалении 109 мицетом придаточных пазух носа c использованием функциональной эндоскопической хирургии. Эти опухоли чаще всего диагностируются при широком использовании назальной эндоскопии и КТ. Опухоли всех локализаций были видимыми, 7 из них располагались в нескольких местах (мультицентрический рост). Отмечено несколько клинических локализаций с вовлечением всех придаточных пазух. Гетерогенные включения с микрокальцификацией, выявляемые при КТ, позволяют с достаточной уверенностью ставить диагноз, в то время как гомогенные включения могут расцениваться даже как костные поражения. Для широкого вскрытия и обзора пораженных придаточных пазух носа во всех случаях применялась функциональная эндонозальная эндоскопическая синусовая хирургия, позволяющая аккуратно и тщательно удалить пораженные опухолью участки. В послеоперационном периоде медикаментозное лечение не назначалось. Отдаленные результаты прослежены в течение 29 мес.: отмечено только 4 рецидива. Это исследование, по мнению авторов, активизировало интерес к применению эндоназальной эндоскопической хирургии при мицетомах придаточных пазух носа.

Охарактеризовав разные аспекты многосторонней проблемы применения функциональной эндоскопической хирургии полости носа и его придаточных пазух при лечении хронических воспалительных процессов доброкачественного характера, нельзя обойти вниманием вопрос использования эндоскопического метода и в других областях медицины, в частности в онкологии.

В упоминавшейся выше работе R. Kamel исследование включало 17 наблюдений инвертируемой папилломы верхней челюсти и полости носа, которые автор разделил на две группы.

Первая группа включала 8 случаев с поражением верхнечелюстной пазухи, этим больным была выполнена эндоскопическая резекция в пределах здоровых тканей.

Во вторую группу вошли 9 случаев поражения верхнечелюстной пазухи с распространением в полость носа или без него; больные были оперированы в объеме трансназальной эндоскопической медиальной максиллэктомии.

Контрольное наблюдение – в среднем 43 мес. в первой группе и 28 мес. во второй, за исключением 5 случаев с менее чем 2-летним изучением отдаленных результатов, не выявило рецидивов заболевания.

Автор пришел к выводу, что инвертируемая папиллома может быть разделена на две группы с анатомической и поведенческой точек зрения, и в соответствии с этим должна по-разному лечиться. Для случаев без вовлечения верхнечелюстной пазухи интраназальная эндоскопическая резекция эффективна. В тех же случаях, когда поражена верхнечелюстная пазуха, рекомендуется трансназальная максиллэктомия, которая может безопасно выполняться под эндоскопическим контролем.

М. Tutino расширил диапазон эндоскопических вмешательств, включив в них, помимо эндоскопии, также минимальные краниотомии, комбинирующие остеотомии и удаление фрагментов костной ткани для повышения точности манипуляций и уменьшения числа осложнений в краниофациальной хирургии. При внедрении во внутричерепные структуры автор выступает против широкого использования эндоскопической техники для снижения частоты осложнений и летальности во время нейрохирургических интракраниальных и пластических операций.

Функциональная трансназальная эндохирургия придаточных пазух носа быстро внедряется в оториноларингологию и челюстно-лицевую хирургию, многопланово развиваясь в качестве ее составляющей. Естественно, существуют различия в описании возникающих осложнений, которые разнятся по частоте и серьезности.

Осложнения трансназальной эндохирургии

R. Gross и соавт. отмечают, что осложнения были значительно серьезнее, когда вмешательства выполнялись под общим обезболиванием, по сравнению с выполненными под местной анестезией. Оцениваемая кровопотеря была также значительно выше при операциях, производимых под общим обезболиванием.

Более широкое и детальное изучение проблемы эндоскопической синусовой хирургии провели H. Rudert и соавт.. Анализ клинических характеристик больных был предпринят для определения и развития направлений безопасной хирургической техники. Изучены данные о 1172 пациентах (2010 операций) отделений головы и шеи Кельнского университета, которые были оперированы по поводу хронического синусита с 1986 по 1990 г. Наблюдали следующие послеоперационные осложнения:

повреждения твердой мозговой оболочки – у 0,8% больных (0,5% с учетом операций по сторонам);

ретробульбарные гематомы – у 0,25% (0,15% с учетом операций по сторонам);

кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии – у 0,8% случаев (0,5% с учетом операций по сторонам).

Случаев ранений мышц глазницы, глазного нерва или сонной артерии не было. У 195 больных выполнена дакриоцисториностомия (15% из них ранее оперировались в области носа и его придаточных пазухах).

Сторонники эндоназальной методики должны признать вариабельность результатов, особенно в случаях, когда предметом оперативной деятельности становятся костные образования (утолщенные костные стенки пазух) и врач сталкивается с большими техническими трудностями.

Самым грозным осложнением во время и после применения этого метода эндоскопических вмешательств являются кровотечения разного вида, степени, продолжительности и объема.

Park и соавт. опубликовали протокол осложнения эндоскопической трансназальной синусовой хирургии: ранения внутренней сонной артерии. Повреждение ее в области кавернозного синуса – хорошо известное страшное осложнение эндоскопической эндоназальной синусовой хирургии. Однако в литературе информация относительно профилактики и лечения этого осложнения представлена очень скудно. Авторы упомянутой работы обсуждают вопросы топографической анатомии, мер профилактики, подходов к лечению.

Кровотечения с менее трагическими последствиями проанализированы D. Barlow и соавт.. Они ретроспективно проанализировали 44 случая носовых кровотечений, потребовавших госпитализации в Центр медицинской помощи новорожденным. Исследование ставило перед собой следующие цели:

определить показания к хирургическому лечению в подобных ситуациях;

сравнить эффективность разных видов хирургических вмешательств. Кроме того, оценивались продолжительность пребывания в стационаре, осложнения и стоимость оказанных услуг.

У 18 пациентов успешными оказались консервативные методы остановки носового кровотечения, у 26 пришлось прибегнуть к хирургическим. Было обнаружено, что поздние носовые кровотечения (p<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативные методы остановки носового кровотечения весьма разнообразны и заключаются в применении гемостатических медикаментозных средств вплоть до многочисленных видов тампонады полостей носа и носоглотки. Одним из последних предложенных методов является введение гемостатических губок.

A. Shikani попытался охарактеризовать бактериальную флору пазух с хронической инфекцией и оценить возможность прямого введения антибиотиков в губчатую ткань с целью профилактики развития инфекции.

В процессе хирургического вмешательства на синусах бактериальная флора высевается в 89% наблюдений. Эта же флора определяется в 67% случаев при посевах из полости носа и его придаточных пазух через 1 нед. после операции. Путем насыщения вводимых в пазухи губчатых структур типа “Merocel” полимиксином, неомицином и гидрокортизоном удается снизить этот процент на 36. Одновременно уменьшается болезненность при удалении губки из пазух во время перевязок. Это подтверждает целесообразность использования антибиотиков при применении расширяющихся губок в процессе эндоскопических операций в полости носа и его придаточных пазухах.

Определенным своеобразием отличаются меры профилактики и устранения осложнений эндоскопической хирургии данной зоны со стороны глазницы. Это обусловлено высокой чувствительностью анатомических образований глазницы к любым изменениям их физиологического статуса, вызываемым хирургическими манипуляциями в окружающих областях как непосредственно, так и косвенно. Не последнюю роль играют и топографические взаимоотношения анатомических структур этого отдела головы, находящихся в непосредственной близости друг от друга.

Несмотря на то, что офтальмологические осложнения при эндоскопических операциях в полости носа и его придаточных пазухах хорошо известны, в клинической практике они встречаются нечасто. Поэтому любые сообщения на эту тему представляют для специалистов несомненный интерес.

Так, I. Dunya и соавт. для изучения частоты осложнений со стороны глазницы после внутриносовых вмешательств на решетчатом лабиринте провели анализ 372 наблюдений. В большинстве из них выполнялись двусторонние операции. Авторы обнаружили 5 офтальмологических осложнений. По их мнению, помочь хирургам избежать осложнений могут такие практические рекомендации:

если есть подозрение на нарушение целости стенки глазницы (как по данным КТ, так и во время операции, особенно при повторных хирургических вмешательствах), необходимо проявить исключительную осторожность, чтобы не войти в периорбитальные ткани;

если жировая клетчатка глазницы выпадает в операционное поле, она не должна травмироваться (сдавливаться, выкручиваться) при попытках удалить ее;

во время лечения больного хирург и анестезиолог должны тесно сотрудничать;

хорошее знание анатомических вариантов позволяет избежать ятрогенных осложнений;

хирург в состоянии предотвратить серьезное осложнение, если способен распознать его в ранней стадии и принять необходимые меры.

Известно, насколько грозными могут быть воспалительные осложнения со стороны глазницы (вплоть до менингита и тромбоза кавернозного синуса через v. ophthalmica), если не предпринять своевременно контрмеры. С этой точки зрения серьезного отношения требуют периорбитальные целлюлиты, хотя они часто по локализации ограничиваются пресептальной областью. При отсутствии адекватных лечебных мероприятий они могут сопровождаться постсептальным воспалением и орбитальными субпериостальными абсцессами (СПА). Хирургическое лечение СПА заключается в широком дренировании – удалении клеток решетчатого лабиринта наружным подходом. Недавно появилось сообщение об использовании эндоскопической техники в этих целях.

E. Page и B. Wiatrak изучали частоту появления и клинику постсептальных целлюлитов и орбитальных СПА у больных с периорбитальными целлюлитами, а также эффективность применения эндоскопической техники при орбитальных СПА. В период гг. наблюдали 154 больных с диагнозом периорбитального целлюлита. У 19 из них выявлено постсептальное воспаление. У 14 больных провели хирургическое лечение – используя наружный подход, эндоскопическое вмешательство или их комбинацию. Авторам удалось установить следующее:

роль параназальной синусовой патологии как причину периорбитальных целлюлитов;

роль КТ в качестве диагностического теста;

эффективность агрессивной активной и своевременной медикаментозной терапии;

результаты эндоскопического дренирования орбитальных СПА в сравнении с таковыми после применения наружного подхода.

Нельзя в этой связи не упомянуть и о кровотечениях в данной зоне как одной из причин развития воспаления, а также ввиду их самостоятельной опасности и серьезности последствий вплоть до потери зрения и т.д.

S. Saussez и соавт. встретились в своей практике с 2 подобными случаями орбитальных осложнений после интраназального эндоскопического хирургического вмешательства. Одно осложнение возникло в ближайшем послеоперационном периоде – орбитальная гематома, потребовавшая срочной декомпрессии путем латеральной кантотомии. Вторым осложнением было острое кровотечение в области глазницы, также потребовавшее срочной латеральной кантотомии. Оба наблюдения демонстрируют способность быстрым и безопасным хирургическим путем (латеральная кантотомия) снизить интраорбитальное (внутриглазное) давление.

Среди причин повышения интраорбитального давления могут быть не только кровотечения, но и отеки ретробульбарной и периорбитальной клетчатки различного генеза. Сдавлению могут подвергаться все анатомические структуры глазницы, в частности нервная ткань. Ее компрессия, приводящая к оптической нейропатии, может иметь место и у больных с патологией щитовидной железы – тиреотоксикозами, так называемой базедовой болезнью. Иными словами, это состояние можно назвать “орбитопатией тиреоидного происхождения”.

Для лечения этого опасного по последствиям осложнения предложено множество хирургических подходов, благодаря которым удается добиться интраорбитальной декомпрессии.

S. Graham и K. Carter описали методику субциллиарной передней орбитотомии – подхода к дну глазницы с эндоскопической резекцией ее медиальной стенки. Это позволяет удалить костную ткань дна глазницы медиальнее и латеральнее инфраорбитального канала (канала нижнеглазничного нерва). Передний отдел дна орбиты оставляется для поддержания глазного яблока.

Этот комбинированный подход отличается низким процентом осложнений. Одновременно удается добиться увеличения высоты (верхушки) медиальной стенки глазницы и декомпрессии в области ее дна. Авторы приводят в качестве иллюстрации 2 клинических наблюдения, где этим подходом удалось добиться стойкого улучшения зрения. Хирургические вмешательства с подобным комбинированным подходом обладают техническими преимуществами перед другими операциями по поводу компрессионных оптиконевропатий тиреоидного происхождения.

Осложнения вплоть до слепоты, развившиеся в результате различных причин, в частности травмы, в некоторых случаях можно устранять хирургически. Иногда при травматической слепоте эффект дает применение эндоскопической техники для декомпрессии зрительного нерва.

Одними из самых серьезных в хирургии параназальных синусов являются осложнения после операций в областях, близких к костным структурам черепа или к его содержимому – мозгу. Хирургические вмешательства в этих зонах с эндоскопическим ассистированием или выполняемые полностью эндоскопически, требуют как досконального знания анатомии, так и исключительной хирургической техники. Ввиду сложности и значимости данного объекта хирургического вмешательства даже совершенные знания и техника не могут гарантировать от возникновения разных по характеру и последствиям осложнений. Одним из самых грозных является повреждение мозговых оболочек и истечение спинномозговой жидкости (СМЖ). Вопрос техники устранения этого осложнения во многом противоречив. Большинство исследователей предпочитают или эндоскопический, или наружный – экстракраниальный подход, что зависит от предпочтения, опыта и возможностей хирурга.

T. Kelley и соавт. предложили на суд читателей работу, главной задачей которой явилось создание альтернативной техники борьбы с истечением СМЖ в области дефектов в передней черепной ямке. Исследование ставит целью также отражение собственного опыта авторов и представление их технических приемов, максимально отработанных практикой. Проведен анализ историй болезни. Устранение возникших после операции участков истечения СМЖ потребовалось 8 больным. Из них 7 пациентам это удалось с первой попытки, 1 пациенту – со второй. В сроки наблюдения от 1,5 до 4 лет осложнений не было. Ни у одного больного не отмечено острого или отсроченного (позднего) менингита. Авторы делают заключение о безопасности и эффективности техники эндоскопического закрытия послеоперационных дефектов – фистул в области передней черепной ямки, если оно выполняется опытным хирургом.

М. Wax и соавт. изучали современные методы лечения спинномозговой ринореи с 1990 г. Из 18 наблюдений в 7 осложнение возникло при эндоскопической операции, в 3 – при латеральной (боковой) ринотомии с иссечением доброкачественной опухоли полости носа, в 1 – при вторичной пластике после внутриносовой этмоидэктомии, в 7 оно развилось спонтанно. У 11 больных истечение СМЖ было установлено во время операции. У 10 из них пластика дефекта была выполнена сразу в процессе вмешательства, 1 больному потребовалась вторичная пластика после безуспешного консервативного лечения. У 7 больных произошел разрыв спинномозговой оболочки со спонтанным истечением СМЖ. У 4 пациентов дефект был выявлен при КТ, у 2 – при цистернографии. У одного больного была выполнена магнитнорезонансная цистернография. Наличие дефекта, идентифицированного цистернографически, в обоих случаях подтвердилось во время операции. Для пластики дефектов у 4 больных использовали лоскут на ножке из слизистой оболочки перегородки носа, у 7 – свободный трансплантант из слизистой оболочки перегородки носа, у 5 – среднюю носовую раковину. У 2 больных облитерация синуса достигнута применением мышечно-фасциальной и фибриновой губки. 8 больных оперированы эндоскопически, у остальных использован наружный подход. У 17 больных (срок наблюдения минимум 1 год) не было истечения СМЖ из полости носа – ринореи, одному потребовалась повторная пластика через 8 мес. после операции.

Ятрогенная травма остается наиболее частой причиной ликворной ринореи. Необходимы моментальная диагностика этого осложнения и использование максимально щадящего подхода. Это обеспечивает успех в 95% случаев. Предпочтение эндоскопического или наружного подхода определяется знаниями, опытом и возможностями хирурга.

H. Valtonen и соавт. исследовали способы профилактики истечения СМЖ при удалении субокципитальной акустической невриномы. Целью исследования было определение возможности прямого обследования воздушных клеток височной кости при помощи эндоскопической техники. Это в свою очередь может создать предпосылки для снижения частоты истечения СМЖ при операциях по поводу субокципитальной акустической невриномы, при которых подобное осложнение встречается чаще всего. С внедрением в клинику магнитно-ядерного резонанса, позволившего улучшить диагностику наименьших по размерам опухолей – акустических невром, все шире используется субокципитальный доступ. При его применении средняя частота ликвореи составляет 12%, иногда достигая 27%, причем наиболее часто осложнение представлено в виде ринореи.

В идеале этого осложнения можно избежать, тщательно закрыв все воздухоносные клетки, вскрытые при разрезе данным доступом. Особенно часто они вскрываются в области задней стенки внутреннего слухового канала, а также в ретросигмоидной области. Обычно эти клетки тампонируют различными материалами, чаще непрямым путем, так как их визуализация через операционные микроскопы невозможна. Отсутствие возможности распознать потенциально опасные клетки может оказаться важной причиной развития после операции ликвореи. В рассматриваемом исследовании изучены 38 случаев цереброспинальной ринореи при операциях по поводу субокципитальных акустических неврином, во время которых использовалась конвенционная (адаптированная к данным условиям) техника. При этом выполнялась тампонада височной кости вокруг внутреннего слухового канала. Для сравнения проведен анализ 24 соответствующих операций с использованием эндоскопа для прямой и непосредственной визуализации всех экспонированных клеток. После оценки расположения всех потенциально опасных клеток при помощи эндоскопа их заполняли костным воском. Затем для заполнения оставшегося дефекта использовали трансплантаты из жира, взятого из краев раны. Послеоперационная цереброспинальная ринорея наблюдалась в 7 (18,4%) из 38 случаев, в которых не применялась эндоскопическая техника. Из 28 операций с использованием эндоскопа не было ни одного случая истечения СМЖ. Авторы делают вывод, что использование эндоскопов для визуализации воздухоносных клеток височной кости, не доступных непосредственному обзору другими способами, позволяет снизить частоту послеоперационного истечения СМЖ при операциях по поводу акустических неврином, выполняемых субокципитальным доступом.

Несмотря на достигнутую стандартизованность методики вмешательства, этот тип операций сопряжен с определенным риском. В большинстве сообщений об осложнениях отмечается их минимальность. Однако серьезные осложнения требуют немедленного комплексного медикаментозного и хирургического лечения с целью уменьшения опасных последствий. Полное предоперационное обследование и точная оценка его результатов, хорошая подготовка больного, “мягкая”, адаптированная техника и опыт, приобретенный регулярной практикой в данной области хирургии, играют большую роль в снижении риска осложнений.

Комментарии

Новости

  • Главная
  • Новости
  • Фото/Видео
    • Фото
    • Видео
  • Энциклопедия заболеваний
  • Симптоматика
  • Лекарства
  • Диетолог
  • Дети
  • Психология
  • Блог
    • Детский блог
    • Советы врача
    • Научные статьи
    • Статьи
    • Профессиональные заболевания

На сайте функционирует система коррекции ошибок. Обнаружив неточность в тексте, выделите ее и нажмите Ctrl+Enter

Источник: http://doctoroff.ru/endoskopicheskaya-operaciya-na-pazuhah-nosa


© Copyright 2017, salon-destin.ru. Все права защищены.
×